Fonasa y SNIS - opinión de Hugo Villar

Recibo y publico

Extraído de Brecha
LA CONSTRUCCIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Un camino con avances y retrocesos

El ex director del Hospital de Clínicas y candidato del Frente Amplio a la Intendencia de Montevideo en 1971, Hugo Villar, critica en este artículo "un conjunto de decisiones, comentarios y afirmaciones de extremada gravedad" -algunas del director de ASSE Mario Córdoba- que podrían "afectar seriamente el proceso de construcción y desarrollo del Sistema Nacional de Salud". Señala "destituciones arbitrarias" y traslados efectuados "en forma despótica" y reclama "urgentes medidas" para recientes "hechos anormales", como la falta de anestesistas. El doctor Villar también rechaza afirmaciones de Córdoba contra el especialismo médico. El ex jerarca del Clínicas considera que eso es como querer "volver al siglo XIX".
HUGO VILLAR

EL 5 DE diciembre de 2007, durante el Ministerio de Salud dirigido por la doctora María Julia Muñoz, se creó por la ley IX.211 el Sistema Nacional Integrado de Salud. Ello significó para nuestro país un avance cualitativo de fundamental importancia desde el punto de vista conceptual.

Se daba respuesta a un proceso de acumulación de fuerzas protagonizado durante 40 años por organizaciones sindicales, políticas, académicas y sociales, que tenía el propósito de organizar un sistema que asegurara una atención a la salud accesible para todos, aplicada con una concepción integral, de buena calidad de acuerdo a normas elaboradas con criterios científicos y con un profundo sentido de equidad social y económico.

Pero resultaría ingenuo pensar que, aprobada la ley, quedaba en funcionamiento un sistema nacional de salud. Ese sistema, elaborado entonces con una sólida base conceptual, la más avanzada del continente, estaba para ser construido. Quedaba un largo camino para recorrer.
Decíamos en nuestra publicación de marzo de 2003. "La salud, una política de Estado. Hacia un sistema nacional de salud", que para avanzar en ese camino resultaba necesario implementar:

a) cambios en el modelo de atención a la salud;

b) cambios en el modelo de gestión, incluyendo las funciones de planificación, organización, administración de recursos humanos, materiales y financieros, dirección del sistema y su control y evaluación;

c) cambios en el sistema de financiamiento, con la finalidad estratégica de avanzar hacia un seguro de salud donde todos aportan de acuerdo a su capacidad económica, para que todos reciban atención a su salud, de acuerdo a sus necesidades.

En nuestra opinión, dichos cambios deberían haberse desarrollado paralela y simultáneamente, teniendo en cuenta que la finalidad fundamental del sistema es mejorar la atención a la salud de la población. La gestión y el financiamiento son solamente instrumentos, aunque muy importantes, dirigidos a satisfacer esa finalidad.

El gobierno, en cambio, optó por iniciar ese camino realizando modificaciones en el sistema de financiamienío, seguramente tomando en cuenta los agudos problemas económico-financieros que afectaban por entonces a varias instituciones de asistencia médica colectiva, que llegaron a poner en riesgo su propia existencia.

De cualquier manera el sistema está consolidado, aceptado por todos y seguramente nadie desearía volver a un pasado caótico e improvisado, en esta materia.

Importantes avances se han realizado en ese sentido.
Tal como lo ha informado el ministro de Salud, Daniel Olesker, en estos años la cobertura de la población aumentó en un 275 por ciento amparando ahora a 1.565.394 personas, han sido incluidos en el sistema 486 mil menores, los jubilados amparados pasaron de 50.834 a 107.051. aumentaron a 185.788 los trabajadores privados beneficiados.

Un indicador fundamental para medir el nivel y la calidad de atención es la mortalidad infantil, que descendió de 17,5 muertos por cada mil nacidos vivos durante el año, a la cifra actual de 9.56 por mil.
En la actual situación, sin embargo, se ha registrado una serie de hechos anormales que han creado un clima de especial tensión y de preocupaciones a nivel del sector salud, lo cual afecta directamente a importantes grupos sociales, a trabajadores de la salud y a la población en general.

En primer lugar por la falta de atención a la salud de grupos sociales muy sensibles -como son los enfermos que requieren atención quirúrgica impostergable-, debido fundamentalmente a la falta de anestesistas. Hecho que en forma actual o potencial afecta a toda la población, que vive en consecuencia una situación de incertidumbre, que alcanza a los cirujanos, licenciados de enfermería y a los propios anestesistas y demás trabajadores de la salud. Es un tema que ha merecido un debate prolongado, complejo, que ha llegado a los más altos niveles y que requiere urgentes medidas.

Para no dificultar las soluciones, no queremos profundizar ahora en el tema.

De cualquier manera, cabe destacar la importancia del trabajo realizado por el decano de Medicina, Fernando Tomasina, y por la Cátedra de Anestesiología de la Facultad de Medicina, con el propósito de encontrar soluciones a dicha situación.

En el semanario Brecha del 22 de octubre de 2010 se incorporan varios artículos que abordan algunos aspectos de la situación actual y que por su interés merecerían diversos comentarios para cada uno de ellos.

Se realiza una entrevista al director de ASSE Mario Córdoba, quien expresa: "En los escenarios que teníamos no los trataban bien a los médicos de familia y de comunidad.
A los especialistas les chirrían los dientes cuando ven a un médico que atiende todo: desde la embarazada al viejito. El especialista tiene que retroceder ".

En la publicación antes citada sobre el Sistema Nacional de Salud, refiriéndonos al modelo de atención expresábamos que a nuestro juicio debería reunir los siguientes atributos, que incorporamos en forma resumida:

• Sistémico y cumpliendo los requisitos del Sistema Nacional Integrado de Salud, es decir, debe abarcar todos los niveles y modalidades

• Con un desarrollo armónico y proporcional. Partimos de la base de que no existe un nivel o una modalidad de atención más importante que otra. No se deben plantear falsas oposiciones, porque ello va en contra del propósito integrador y fundamentalmente porque cada persona necesita un determinado nivel y una determinada modalidad de atención (emergencia, urgencia, tratamiento ambulatorio u hospitalización) de acuerdo a sus necesidades individuales.

Desde hace 30 años hemos señalado la necesidad de que el primer nivel esté bien organizado, que se realice un trabajo en equipo que integre las diferentes profesiones de la salud, con una adecuada dotación de recursos humanos y materiales.

Estas condiciones todavía no se dan en nuestro país, y por eso la capacidad resolutiva del primer nivel es baja. A pesar de que hay cifras que se repiten en diversas publicaciones, no existen investigaciones en el país que permitan determinar el porcentaje de personas cuyos problemas pueden ser resueltos en el primer nivel; aunque por experiencias extranjeras sabemos que si se cumplen aquellos requisitos las cifras podrían ser de alrededor de un 80 por ciento. Es decir que el primer nivel de atención permitiría resolver la enorme mayoría de los problemas de atención a la salud utilizando recursos de baja complejidad por lo tanto menos costosos y seguramente más accesibles.

Pero un enfermo con problemas de mayor complejidad debe ser atendido por especialistas, cuanto más capacitados mejor, de acuerdo a las diferentes modalidades de atención. y en muchos casos directamente en el segundo o tercer nivel, porque la situación no da tiempo para pasar previamente por un primer nivel, y porque uno de los requisitos básicos es asegurar una atención oportunaen el tiempo.

El eslogan de que el primer nivel de atención es la "puerta de entrada y de salida" al sistema es una elaboración de escritorio. Si bien sería deseable, la experiencia muestra que los enfermos recurren a quienes va donde se atienden mejor sus problemas, y no donde teóricamente deberían consultar.

En todo caso para orientar la atención al primer nivel resulta necesario previamente mejorar la dotación fundamentalmente de médicos y licenciadas de enfermería, mejorar su organización y aumentar su capacidad resolutiva.

Así como debe ser una preocupación permanente del sistema mejorar la calidad de la atención del primer nivel, de la misma forma debe ser permanente la preocupación por mejorar la atención en los otros niveles, con el objetivo fundamental de mejorar la formación permanente de todos los trabajadores de la salud en todos los niveles de complejidad. Decir que el espe-cialismo tiene que retroceder es como decir que hay que detener el progreso de la humanidad o volver al siglo XIX, antes del desarrollo de las especialidades.

• Integrador de los recursos asistenciaies dispersos e inconexos, organizados con criterio colectivo.

• Debe favorecer la coordinación intersectorial e interinstitucional de todos los sectores e instituciones involucrados en el tema de la salud.

• Con espíritu de servicio. El sistema de salud cumple un papel de elevado contenido social y de interés público general. Sus prestatarios deben ejercer su trabajo con una orientación de respeto a ladignidad. a la intimidad y a los derechos de cada individuo, y garantizando el carácter confidencial de la información aportada por los usuarios.

• Basado en principios éticos irreprochables, a todos los niveles y en todos los servicios, en las actividades de asistencia, docencia, investigación y administración.

No podemos dejar de expresar nuestra preocupación por otras actitudes que no ayudan a avanzar en la construcción del sistema. Se han registrado casos de destituciones arbitrarias por parte de autoridades del Ministerio de Salud, de profesionales con una trayectoria muy calificada, de un comportamiento ético intachable, y que nos consta además que están plenamente identificados con el sistema y sus objetivos.
Varios profesionales de Montevideo y el interior del país, con cargos de dirección u otros niveles jerárquicos de gran significación social, han sido despedidos o trasladados en forma despótica, inconsulta, arbitraria, sin fundamentos serios y sin ningún tipo de evaluación, requisitos indispensables para la destitución de cualquier trabajador público o aun privado.

Eso crea un ambiente de inseguridad, de desconfianza, y hasta de desconcierto, que afecta incluso a los nuevos designados y que pone en riesgo la estabilidad del sistema. Es una situación lamentable, que considero debería ser corregida.

Muy preocupantes en el mismo sentido resultan otras afirmaciones realizadas por el director de ASSE Mario Córdoba.
Ante una pregunta del periodista de Brecha: "¿Qué opina de llegar a un régimen de designaciones de directores de hospitales por concurso? ", Córdoba expresa: "Lo que veía en 2005 es que los que estaban preparados para asumir (los cargos) con méritos, clasificación y academia, iban a estar muy lejos del pueblo, muy lejos de la reforma y su profundización ".

Creo que se trata de una afirmación temeraria. Se formula con relación a un grupo muy diverso de profesionales, formados en facultades de la Universidad de la República, y que no han sido objeto de evaluación en concursos que ni siquiera han sido convocados o mediante otras formas de evaluación. Parecería más bien propio de un comentario informal, de los que se hacen sin trascendencia entre amigos en una mesa de café. No parece apropiado para un cargo de tanta jerarquía como es la dirección de ASSE, que debe reunir los conocimientos y aptitudes necesarias para el cargo, y que debe actuar con la mayor responsabilidad en el ejercicio público de sus funciones.

Se trata de un conjunto de decisiones, comentarios y afirmaciones de extremada gravedad, que van en contra de aspectos conceptuales y conductuales de este y de otros sistemas del país, que deberían merecer la atención de las autoridades competentes, porque se corre el riesgo de afectar seriamente el proceso de construcción y desarrollo del Sistema Nacional Integrado de Salud. ■

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