Aquí publico la entrevista que le realizó E. Cotelo a J. Alvarez, Director del Sanatorio Americano, sobre el tema del Pet.
Sanatorio Americano defiende su proyecto PET y responde objeciones del gobierno 25.02.2009 | 17.17
Sanatorio Americano defiende su proyecto PET y responde objeciones del gobierno 25.02.2009 | 17.17
El Sanatorio Americano respondió a la negativa del gobierno de habilitar el ingreso de tecnología PET al sector privado. Su presidente, Julio Álvarez, cuestionó que Muñoz atribuya a las instituciones un ánimo lucrativo. “Cuando ella habla de lucrar con estas terribles enfermedades humanas –se refiere al cáncer–, primero, no me corresponde lo de lucrar, y segundo, en ese tema corresponde a otra gente; pienso que esto debe afectar más a otra gente que trabaja en este rubro que a nosotros”, aseguró.
(Emitido a las 9.03 horas)
EMILIANO COTELO:
El gobierno rechazó dos proyectos provenientes del sector privado para introducir en Uruguay una tecnología altamente especializada destinada a la detección del cáncer y otras enfermedades.
El Ministerio de Salud Pública (MSP) decidió que la tomografía de emisión de positrones (PET, por su sigla en inglés) se utilizará inicialmente solo en el sector público, en un centro que se está construyendo al lado del Hospital de Clínicas y que dirigirá el doctor Henry Engler. Para sustentar esta posición las autoridades han esgrimido varias razones, algunas de seguridad y otras más bien vinculadas a lo ideológico.
Convocada por el diputado blanco Javier García, la ministra María Julia Muñoz compareció el martes de la semana pasada en una comisión del Parlamento en la que defendió la decisión del Poder Ejecutivo.
Después de que trascendieron sus explicaciones, el presidente del Sanatorio Americano, el doctor Julio Álvarez, salió al cruce de la ministra: advirtió que se está desinformando a la población y rechazó que su proyecto pretenda lucrar con determinados enfermos.
El Sanatorio Americano es una de las instituciones privadas que buscan incorporar la tecnología PET.
Para conocer un poco más a propósito de esta polémica, hoy les proponemos escuchar uno de los puntos de vista. Estamos con el presidente del Sanatorio Americano.
***
EC - El doctor Julio Álvarez es médico ginecólogo, presidente del Sanatorio Americano desde el año 2000; ha sido reelecto en dos oportunidades. En este momento lo ubicamos en el departamento de Flores.
JULIO ÁLVAREZ:
Exactamente, estoy en mi casa.
EC - Usted vive la mitad de la semana ahí y la otra mitad en Montevideo.
JA - Exactamente, reparto entre las dos actividades.
EC - Sería bueno empezar ubicando de qué hablamos, qué es la tecnología PET. El año pasado cuando entrevistamos al doctor Engler, él explicaba que la tomografía de emisión de positrones es un escalón superior a la tomografía computada, que permite observar cómo está funcionando un determinado órgano del cuerpo.
(Audio entrevista con Henry Engler)
“HE - La tomografía computarizada da una imagen anatómica, con detalles de la anatomía, mientras que la parte de tomografía de positrones da una imagen de la función, de cómo está funcionando el cuerpo.
EC - Permite, por ejemplo, saber cómo un organismo consume determinada sustancia.
HE - Sí, uno de los trazadores más usados es una forma de azúcar que está marcada con flúor como emisor de positrones, y uno puede ver el consumo de azúcar en el cuerpo.
EC - ¿Para qué sirve el caso del azúcar?, ¿para qué enfermedad?
HE - Por ejemplo, las células tumorales, con cáncer, consumen enormemente más glucosa que el tejido normal, de manera que la captación puede ser visualizada. Es como encontrar una aguja en un pajar; se sospecha que alguien tiene un tumor pero no se puede ver con un método, incluso con la resonancia magnética, la tomografía computarizada, la colonoscopía, la broncoscopía, con todos estos sistemas puede ser una especie de misión imposible. En cambio es muy fácil localizarlo con esta tecnología: se toma la imagen de todo el cuerpo y se localiza dónde se produce una captación excepcional que se puede ver en una escala de colores, desde el negro, que significa ninguna captación, hasta el blanco con máxima captación, pasando por todos los colores del arco iris. Por ejemplo, se ve un tumor en rojo contra un músculo en azul. Es muy sencillo ubicar los tumores.”
(Fin)
EC - Doctor Álvarez, ¿usted coincide con esta explicación de lo que es la tecnología PET?
JA - Sin duda; y agregaría alguna pequeña cosita, por más que el doctor es más especialista que yo en ese tema. Pero más gráfico, yo diría que las técnicas convencionales, tomografía computada, resonancia magnética, detectan alteraciones estructurales, sobre todo masa, deformación de la estructura del órgano, mientras que el PET detecta una alteración del metabolismo del órgano, del funcionamiento de las células de ese órgano. Hace poco en otra entrevista comenté un caso muy gráfico; si me permite, se lo explico rápidamente.
EC - Adelante.
JA - Estuve en Buenos Aires en la Fundación Centro Diagnóstico y Medicina Nuclear, con la que tenemos convenio con respecto a esta tecnología, y me mostraron un caso muy interesante, de una mujer de 29 años, una mujer joven con un cáncer de mama. Le hicieron una tomografía computada, en el esqueleto no había nada, en el hígado no había nada; perfecto; sobre esa base en lo clásico habría que operarla y sacarle la mama. Pero el PET mostró que todo el esqueleto estaba lleno de metástasis, que el hígado estaba lleno de micrometástasis y que la axila de esa mama también estaba colonizada. Por lo tanto, la conducta cambia, ahí la conducta es hacer una quimioterapia agresiva, repetir el PET, se limpian todas las lesiones óseas y las lesiones hepáticas y recién después se opera y se saca la mama. Eso es muy gráfico.
EC - Me parecía ineludible empezar por allí, aclarando en qué consiste esa tecnología, cuáles son sus ventajas, porque para buena parte de los oyentes esto es nuevo.
Vamos ahora a los temas que están sobre la mesa. ¿Qué proyecto tienen ustedes en el Sanatorio Americano para traer a Uruguay esta tecnología?
JA - Primero quería hacer una precisión con respecto a la introducción que usted hacía, en la que decía que la ministra había rechazado dos proyectos. Lo nuestro había sido primero un planteamiento informal, primero a la ministra, después se lo hicimos llegar al presidente, se lo planteamos al secretario, le mostramos el proyecto, se lo entregamos, con una respuesta siempre negativa…
EC - …¿Desde hace cuándo estaban en esto?
JA - Desde hace un año. Ante cómo se planteó el problema, que se convulsionó, que sabíamos que se iba a interpelar a la ministra y que seguramente iba a decir que no existía el proyecto nuestro, lo presentamos formalmente, el proyecto entró al ministerio el 13 de febrero próximo pasado. No tenemos todavía el informe del rechazo, lo nuestro todavía oficialmente no está rechazado.
EC - Sí habían tenido comentarios verbales.
JA - Yo personalmente se lo había planteado a la ministra, mano a mano se lo presenté en Cuba cuando hicimos la gira con el presidente, y fue una rotunda negativa.
EC - ¿En qué consiste el proyecto del Sanatorio Americano?
JA - El proyecto apunta a poner un PET y traer la FDG –la glucosa marcada con flúor, que es el marcador universalmente utilizado, que está autorizado, reconocido por la FDA de Estados Unidos– de Buenos Aires. Poner a funcionar un PET en Montevideo, que en nuestro estudio nos parece el proyecto más lógico, más racional, con los pies más sobre la tierra. Además, estuvimos en México charlando con René Drucker, un hombre muy interesante, brillante, que fue quien introdujo el PET y el ciclotrón en México; él me planteó todos los problemas que había con el ciclotrón y me aconsejó instalar el PET y traer la FDG de Buenos Aires.
EC - Ese es un detalle importante, el proyecto del Sanatorio Americano es más reducido que el proyecto del Centro Uruguayo de Imagenología Nuclear (Cudim) que se está impulsando desde el sector público.
JA - Sí.
EC - El proyecto del sector público es muy ambicioso, implica una inversión de 20 millones de dólares, según ha trascendido, y en él está previsto realizar exámenes para diagnóstico de enfermedades y evaluación del resultado de los tratamientos; venta de servicios a la industria farmacéutica para el desarrollo de medicamentos, y, según explicaba Engler, actividades académicas, incluyendo investigación y formación de profesionales. Lo de ustedes es otra cosa, es otra escala.
JA - Le hago otro encare. El proyecto estatal incluye el ciclotrón, que es todo un gran paquete, incluye la radiofarmacia, que es otro gran paquete, y el tercer punto es el PET como instrumento para diagnóstico, para controlar los tratamientos, fundamentalmente desde el punto de vista oncológico, en el rubro de oncología. Porque tiene alguna pequeña indicación en la parte neurológica y en la parte cardiológica, pero ahí tenemos una cierta discrepancia con el profesor Engler porque él hace mucho hincapié en lo neurológico, que es su especialidad, pero está demostrado en todo el mundo que el 95% de las indicaciones del PET va a lo oncológico.
EC - El doctor Engler ha trabajado mucho en la aplicación de la tecnología PET en diagnósticos de alzhéimer.
JA - En la parte de la neurociencia. Nuestro proyecto es mucho más acotado, más reducido, apuntamos a traer la tecnología a Uruguay, a que nuestros pacientes que sufren un cáncer o tienen una patología oncológica dispongan de esta tecnología con una inversión mucho más reducida, muy inferior, que anda en el entorno del millón de dólares, poniendo el PET y trayendo, que es lo costoso, el radiotrazador, la glucosa marcada de Buenos Aires. No tenemos que invertir ni en el ciclotrón ni en la radiofarmacia, que es lo que está en el proyecto oficial. Porque por ahí he escuchado algún comentario de algunos distinguidos legisladores que dicen que la industria privada no puede traer el ciclotrón; no es que no pueda traerlo, pero como ya hay un proyecto estatal en marcha no hemos incursionado, no queremos invadir ese terreno…
EC - …El ciclotrón, el acelerador de partículas, es un aparato de grandes dimensiones, que pesa entre 30 y 50 toneladas, es muy costoso y es la máquina que permite marcar radiactivamente las sustancias que después se inyectan al paciente para realizar el examen en la cámara PET. Ustedes no pondrían el ciclotrón…
JA - …Hemos estudiado a fondo todo el tema, pero no manejamos ese polo porque lo maneja el Estado. Si tuviéramos que manejar el polo del ciclotrón, seguramente tendríamos un encare distinto. En otros lugares donde he estado, por ejemplo en Buenos Aires, en México y en Israel, hay ciclotrones mucho más sencillos, mucho más compactos, hay ciclotrones trasladables, que se ponen en un contenedor y se puede ir a trabajar en otra ciudad y producir allí directamente la sustancia. Es decir que hay distintas formas de encarar el tema del ciclotrón, nosotros no lo encaramos porque en este momento la prioridad o la exclusividad la tiene el Estado. Si tuviéramos que encarar el tema, tendríamos que hacer un estudio de costo/beneficio para saber si esa inversión brutal que significa poner el ciclotrón y la radiofarmacia se justifica en nuestro país o no; eso también lo hemos analizado, pero no quiero incursionar en esa polémica.
EC - Vayamos a uno de los puntos críticos: el hecho de que ustedes prevean traer la sustancia marcada desde Buenos Aires a Montevideo. ¿Eso puede hacerse? ¿Todos los marcadores sobreviven al tiempo que implicaría el traslado? Se lo consulto porque el diputado del Frente Amplio Luis Gallo, que además es médico, integrante de la Comisión de Salud, dijo: “Está realmente probado que esa sustancia radiactiva tiene un tiempo de vida muy corto, de dos a tres horas, y que tiene dificultades de traslado”.
¿Qué responde usted?
JA - No estoy de acuerdo. Se lo expliqué a él personalmente, el tema no es así. Le explico: la Fundación Centro de Diagnóstico y Medicina Nuclear tiene dos ciclotrones, uno en Buenos Aires en el centro y otro en Ezeiza. Ellos históricamente han mandado la FDG, la glucosa marcada, a La Plata, que está a una hora y media o dos horas de viaje. Y ahora comenzaron a mandar a Rosario, que está a cuatro horas de viaje desde Buenos Aires. En Israel estuve en un centro PET donde la glucosa se marcaba en un ciclotrón que estaba a una hora de viaje.
La glucosa marcada tiene una vida media de dos horas. Esto quiere decir: usted tiene una cantidad de glucosa marcada, por ejemplo 500 milicuries, y a las dos horas tiene 250. Entonces, yo cargo 500 milicuries en Buenos Aires y si me demora dos horas en llegar a Montevideo, al Sanatorio Americano, a las dos horas tengo 250 milicuries. Con esos 250 milicuries me da y me sobra para ver nueve o diez pacientes, que es lo que puedo hacer por día.
EC - ¿Qué problemas de seguridad podrían darse en ese traslado?
JA - No sé de dónde salió eso, se traslada perfectamente, hay empresas que se dedican a eso. Es una radiación de poco alcance, se coloca en una valijita de plomo de cinco centímetros de espesor y no sale radiación. No sé de dónde salió eso de que no se puede trasladar y de que no hay seguridad. Eso está totalmente estudiado, se traslada sin ningún problema.
EC - Uno de los argumentos que se hacen desde el gobierno es que habría que ver qué sucedería si se autorizara a una institución el uso de determinado tipo de tecnología que después se comprobara que no tenía la seguridad y las garantías necesarias. El MSP es el encargado de velar por la salud de la población y por tanto en este tipo de cosas debe plantarse más “proteccionista” que en otras.
JA - Yo entiendo que ellos están para controlar, me parece perfecto, que me controlen cuando llegue la glucosa marcada al Americano –esa es su función– y verifiquen la calidad, si está en buenas condiciones, si están todas las normas de seguridad, para eso están la Dinaten (Dirección Nacional de Tecnología Nuclear) y toda la parte de energía atómica que controla esas cosas. Ellos están para controlar. Y si no hay seguridad, si no se reúnen las condiciones mínimas de seguridad, no se autoriza; son ellos los que tienen que controlar y legislar en la materia. Pero eso no es motivo para suponer que no va a haber seguridad.
***
EC - ¿El Sanatorio Americano tiene los recursos humanos formados apropiadamente para operar esta tecnología?
JA - Si me permite, primero voy a laudar el tema anterior. Con respecto al traslado de la glucosa, tema polémico al que se le ha dado mucho énfasis, el doctor Engler planteó en su momento la posibilidad de traer la glucosa marcada de Buenos Aires en la primera etapa, hasta tanto comenzara a funcionar el ciclotrón estatal. Por otro lado, se traería como se traen todas las sustancias radiactivas, todos los productos radiactivos que vienen al país, que son similares e históricamente se han traído del exterior.
Con respecto a los recursos humanos, la ministra dijo en el Parlamento que no se disponía de recursos humanos. Creo que ella se refiere al ciclotrón y a la radiofarmacia, que son puntos muy especializados, muy subespecializados, en los que no hay experiencia en Uruguay y hay que formar técnicos en el exterior.
En el caso nuestro es diferente, porque nosotros estamos hablando del PET, de la tomografía de emisión de positrones, que viene en simbiosis con un tomógrafo multislice. Para esta tecnología del manejo de la glucosa marcada, el manejo de la cámara PET y la tomografía multislice tenemos gente preparada, gente de muy buen nivel, de excelente nivel, tanto en toda la parte de imagenología, de tomografía multislice, como gente de excelentísimo nivel en medicina nuclear. En general, los especialistas que trabajan en imagen son el médico radiólogo, el especialista en tomografía computada, y el médico en medicina nuclear, que también es especialista. Hay que preparar personal paratécnico, fundamentalmente para el manejo de la glucosa marcada; eso está todo muy robotizado, pero tienen que aprender una serie de detalle; es un curso breve que se hace en Buenos Aires, no hay ninguna dificultad. Es decir que para el funcionamiento de nuestro proyecto yo ya tengo prevista toda la gente que puede trabajar y no tengo ningún problema.
EC - Otro punto que ha estado en discusión es de los precios. Qué certeza hay de que los precios de los exámenes en un centro privado no resultarían abusivos al ser fijados por una institución que sería monopólica o en el mejor de los casos por un par de instituciones que podrían conformar un oligopolio.
JA - Me gusta eso, porque usted se presume para este lado y yo presumo para el otro lado. ¿Yo qué garantía tengo del monopolio estatal? ¿Qué experiencia tenemos con los monopolios estatales con respecto a los precios? ¿Yo tengo la garantía de que el monopolio estatal va a tener un precio de mercado? Hay cosas del Estado que son tremendamente caras. La cama en Salud Pública es de las más caras del país, y hay una serie de servicios que brinda Salud Pública, que vende al mercado, con precios que no son los de mercado, que están muy por encima. Entonces se presume de entrada que la actividad privada no va a tener precios competitivos. Eso es una cosa a priori, es una cosa de descarte por principio, por suponer y por tener una predisposición en contra. Por suerte hemos hecho el estudio de falibilidad, creemos firmemente que podemos hacerlo competitivo, podemos hacer que la gente tenga acceso a la tecnología a un menor precio y se evite los costos del viaje…
EC - …Una de las preguntas que se han hecho desde el oficialismo es: ¿cómo sabemos que los precios serán menores que los que se cobran a los pacientes que hoy se hacen estos exámenes en Argentina?
JA - Hay que hacer el estudio de factibilidad y afinar bien los números. Y después lo otro: si esto es una actividad privada, está desregulada. Ellos pueden controlar y ver cómo es el manejo económico, cuál es el costo/beneficio de la tecnología.
EC - Pero quizá la pregunta que se hace desde el gobierno tiene que ver con que ustedes hayan solicitado algún tipo de beneficios para importar estos equipos e instalarlos.
JA - No es el caso del Sanatorio Americano. Se ha manejado eso, pero no es el caso del Sanatorio Americano; el Sanatorio Americano no pide exoneración ninguna, no pide préstamo al Banco de la República, no pide nada, no pide ningún tipo de financiación especial. El Sanatorio Americano pide la autorización para realizar el proyecto, nada más.
EC - Otra cosa, ¿ustedes pretenden que estos servicios sean abarcados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR)?
JA - Ese no es un tema nuestro, es un tema del FNR. Porque Engler en una entrevista que usted le hizo, que yo escuché, dijo que lo iba a cubrir el FNR.
EC - Sí, lo dijo.
JA - Ese es un tema del FNR, si tiene que cubrir o no las altas tecnologías. Hay un informe de 2005 del FNR que dice que no. Yo no comparto ese informe, no comparto el razonamiento, los fundamentos, pero considero que ahora está desactualizado, porque en 2009 la realidad es otra, es diferente. Pero que lo cubra o no el FNR es un problema aparte, es un problema del FNR. Mi problema es que yo tengo un grupo de beneficiarios, el sistema FEMI y grupos capitalinos que trabajan con nosotros, un paquete de uruguayos que anda en el entorno del millón, de tres uruguayos uno se atiende con nosotros. A esa gente tengo que darle todo lo mejor, tengo que darle la excelencia, tengo que apuntar a no privarla de nada. Yo no puedo seguir permitiendo que vayan a Buenos Aires los que tienen para gastarse dos o tres mil dólares. No puede ser. Pero tampoco quiero correr el riesgo de que se me instale otro equipo, que otra explotación de un equipo opere en Uruguay y yo tenga que comprar ese servicio para mi gente a cualquier precio.
EC - Usted está aludiendo al proyecto público.
JA - Cualquier otro proyecto. Yo quiero tener mi proyecto, creo que está justificado. Ahí entramos en otro tema polémico, que dicen que si es cada un millón, cada tres millones, cada 500.000…
EC - …Sea como sea, la construcción del centro PET de propiedad estatal ya está en marcha, incluso se prevé que comience a prestar una primera serie de servicios este mismo año. Entonces, ¿quedará espacio para otro centro en el sector privado, ahora que el público ya se puso en marcha?
JA - Lo que se está construyendo es el ciclotrón, y se construye la radiofarmacia, todas las celdas que lleva incluidas la radiofarmacia. El PET, en sí, funciona en una habitación de cuatro por cuatro. No tenemos que tergiversar las cosas…
EC - …Pero ¿hay espacio en Uruguay para dos o tres cámaras PET?
JA - Las estadísticas internacionales muestran que es un PET cada un millón de habitantes. Yo acabo de venir de Buenos Aires; ahí hay 10 PET funcionando para 10 millones de habitantes, y se están instalando cuatro más; va a haber 14 PET. En Estados Unidos hay cuatro o cinco PET por millón de habitantes; el Anderson, que está en Houston, que es un sanatorio emblemático en tratamiento oncológico, tiene nueve PET. El propio Engler, en el proyecto oficial, dice que se estima un PET cada 500.000 habitantes. Ahora lo han modificado, que dijo, que no dijo, que se refería a otra cosa. Está escrito en el proyecto oficial que se justifica un PET cada 500.000 habitantes.
Yo hice un estudio de factibilidad científica del proyecto, no de factibilidad económica, y las aplicaciones más frecuentes del PET, que es en los linfomas, en el cáncer colorrectal, en los carcinomas de pulmón y en el melanoma, tenemos una incidencia muy superior a la incidencia internacional, en algunos casos duplicamos la incidencia. Por lo tanto, si a nivel internacional es bueno uno cada un millón, atento a esa alta incidencia que tenemos de esos tumores en nuestro país, debería ser un PET cada 700.000 u 800.000 habitantes. En Uruguay –eso lo vamos a ver en el futuro– va a tener que haber dos, tres o cuatro PET. La ministra, el otro día, lo dijo en el Parlamento: ¿por qué no ponemos un PET en el Clínicas y otro en el hospital de Tacuarembó? Entonces, no entiendo nada.
***
EC - El sábado pasado en declaraciones que usted formuló al diario El País estaba muy enojado con la ministra María Julia Muñoz; llegó a decir “que se ubique un poco”, a raíz de la referencia que había hecho la ministra a intereses de lucro detrás de los proyectos privados. Entonces, teniendo en cuenta cómo han quedado las cosas, la intensidad y la profundidad de este debate, ¿cómo continúa esto ahora?, ¿qué pasos piensan dar ustedes?
JA - Si me permite, tengo en mi computadora el acta taquigráfica de lo que dijo la ministra; ¿puedo leer un párrafo?
EC - Sí.
JA - Dijo lo siguiente: “Como alternativa, pensamos que estando el ciclotrón en Montevideo, el sector privado –con esto nos referimos a lo que se decía como consulta informal, que ha sido realizada por la Federación Médica del Interior (FEMI), [ahí estamos nosotros]– podría instalar el emprendimiento con la Federación en el hospital de Tacuarembó, de modo que el Cudim cubra las necesidades de Montevideo y produzca las sustancias para Tacuarembó, atendiendo a las necesidades de la gente de interior y evitando que tenga que viajar a Montevideo. Con esto dejaríamos muy claro para toda la población que lo que mueve a unos y a otros es el interés nacional y no la ambición de lucrar con las más terribles enfermedades humanas”.
Repito: “No la ambición de lucrar con las más terribles enfermedades humanas”. Ahí está el motivo de mi ofuscamiento y mi molestia con la señora ministra, porque entiendo que esto no es de recibo y que no me merezco este calificativo. Está totalmente fuera de contexto, es una afirmación muy aleatoria, muy peregrina, que no corresponde.
EC - A partir de este antecedente bien fresco, ¿qué espacio hay para nuevas gestiones, para nuevos contactos con el gobierno?
JA - Ahora se introdujo el proyecto oficialmente, estamos esperando la respuesta, que seguramente va a ser una negativa. Pero no podemos dejar pasar este agravio; parecería que el lucro está prohibido en este país.
Yo me permito una reflexión: todos sabemos de instituciones que están quebradas, que están deficitarias, que están con un pasivo brutal y no hay forma de reciclarlas. Fenómeno; las instituciones que están marchando bien, como la nuestra, que tenemos una economía equilibrada, saneada, que estamos trabajando bien, ¿eso está mal? ¿Estamos lucrando con eso? Es totalmente fuera de lugar. Ellos dicen –lo he escuchado en muchas conferencias– que las empresas tienen que ser lucrosas, que tiene que haber un margen positivo de por lo menos un 5% para que la institución pueda mantenerse, pueda desarrollarse, pueda crecer. Perfecto, pero parece que eso es pecado, está prohibido. Eso de la ambición de lucrar… Y además, en este tema de la oncología, en el Americano no hemos incursionado en nada, de todas las prestaciones oncológicas que hay en el país no tenemos ninguna; esta iba a ser la primera cosa en que íbamos a incursionar en la parte oncológica, el PET, apuntando a cubrir después todo el espectro para tener autonomía y ser, como decimos siempre, un sistema autárquico, un sistema que se maneje libremente, que lo tenga todo, que tenga todas las prestaciones.
Cuando ella habla de lucrar con estas terribles enfermedades humanas –se refiere al cáncer–, primero, no me corresponde lo de lucrar, y segundo, en ese tema corresponde a otra gente; pienso que esto debe afectar más a otra gente que trabaja en este rubro que a nosotros.
***
Transcripción: María Lila Ltaif
EMILIANO COTELO:
El gobierno rechazó dos proyectos provenientes del sector privado para introducir en Uruguay una tecnología altamente especializada destinada a la detección del cáncer y otras enfermedades.
El Ministerio de Salud Pública (MSP) decidió que la tomografía de emisión de positrones (PET, por su sigla en inglés) se utilizará inicialmente solo en el sector público, en un centro que se está construyendo al lado del Hospital de Clínicas y que dirigirá el doctor Henry Engler. Para sustentar esta posición las autoridades han esgrimido varias razones, algunas de seguridad y otras más bien vinculadas a lo ideológico.
Convocada por el diputado blanco Javier García, la ministra María Julia Muñoz compareció el martes de la semana pasada en una comisión del Parlamento en la que defendió la decisión del Poder Ejecutivo.
Después de que trascendieron sus explicaciones, el presidente del Sanatorio Americano, el doctor Julio Álvarez, salió al cruce de la ministra: advirtió que se está desinformando a la población y rechazó que su proyecto pretenda lucrar con determinados enfermos.
El Sanatorio Americano es una de las instituciones privadas que buscan incorporar la tecnología PET.
Para conocer un poco más a propósito de esta polémica, hoy les proponemos escuchar uno de los puntos de vista. Estamos con el presidente del Sanatorio Americano.
***
EC - El doctor Julio Álvarez es médico ginecólogo, presidente del Sanatorio Americano desde el año 2000; ha sido reelecto en dos oportunidades. En este momento lo ubicamos en el departamento de Flores.
JULIO ÁLVAREZ:
Exactamente, estoy en mi casa.
EC - Usted vive la mitad de la semana ahí y la otra mitad en Montevideo.
JA - Exactamente, reparto entre las dos actividades.
EC - Sería bueno empezar ubicando de qué hablamos, qué es la tecnología PET. El año pasado cuando entrevistamos al doctor Engler, él explicaba que la tomografía de emisión de positrones es un escalón superior a la tomografía computada, que permite observar cómo está funcionando un determinado órgano del cuerpo.
(Audio entrevista con Henry Engler)
“HE - La tomografía computarizada da una imagen anatómica, con detalles de la anatomía, mientras que la parte de tomografía de positrones da una imagen de la función, de cómo está funcionando el cuerpo.
EC - Permite, por ejemplo, saber cómo un organismo consume determinada sustancia.
HE - Sí, uno de los trazadores más usados es una forma de azúcar que está marcada con flúor como emisor de positrones, y uno puede ver el consumo de azúcar en el cuerpo.
EC - ¿Para qué sirve el caso del azúcar?, ¿para qué enfermedad?
HE - Por ejemplo, las células tumorales, con cáncer, consumen enormemente más glucosa que el tejido normal, de manera que la captación puede ser visualizada. Es como encontrar una aguja en un pajar; se sospecha que alguien tiene un tumor pero no se puede ver con un método, incluso con la resonancia magnética, la tomografía computarizada, la colonoscopía, la broncoscopía, con todos estos sistemas puede ser una especie de misión imposible. En cambio es muy fácil localizarlo con esta tecnología: se toma la imagen de todo el cuerpo y se localiza dónde se produce una captación excepcional que se puede ver en una escala de colores, desde el negro, que significa ninguna captación, hasta el blanco con máxima captación, pasando por todos los colores del arco iris. Por ejemplo, se ve un tumor en rojo contra un músculo en azul. Es muy sencillo ubicar los tumores.”
(Fin)
EC - Doctor Álvarez, ¿usted coincide con esta explicación de lo que es la tecnología PET?
JA - Sin duda; y agregaría alguna pequeña cosita, por más que el doctor es más especialista que yo en ese tema. Pero más gráfico, yo diría que las técnicas convencionales, tomografía computada, resonancia magnética, detectan alteraciones estructurales, sobre todo masa, deformación de la estructura del órgano, mientras que el PET detecta una alteración del metabolismo del órgano, del funcionamiento de las células de ese órgano. Hace poco en otra entrevista comenté un caso muy gráfico; si me permite, se lo explico rápidamente.
EC - Adelante.
JA - Estuve en Buenos Aires en la Fundación Centro Diagnóstico y Medicina Nuclear, con la que tenemos convenio con respecto a esta tecnología, y me mostraron un caso muy interesante, de una mujer de 29 años, una mujer joven con un cáncer de mama. Le hicieron una tomografía computada, en el esqueleto no había nada, en el hígado no había nada; perfecto; sobre esa base en lo clásico habría que operarla y sacarle la mama. Pero el PET mostró que todo el esqueleto estaba lleno de metástasis, que el hígado estaba lleno de micrometástasis y que la axila de esa mama también estaba colonizada. Por lo tanto, la conducta cambia, ahí la conducta es hacer una quimioterapia agresiva, repetir el PET, se limpian todas las lesiones óseas y las lesiones hepáticas y recién después se opera y se saca la mama. Eso es muy gráfico.
EC - Me parecía ineludible empezar por allí, aclarando en qué consiste esa tecnología, cuáles son sus ventajas, porque para buena parte de los oyentes esto es nuevo.
Vamos ahora a los temas que están sobre la mesa. ¿Qué proyecto tienen ustedes en el Sanatorio Americano para traer a Uruguay esta tecnología?
JA - Primero quería hacer una precisión con respecto a la introducción que usted hacía, en la que decía que la ministra había rechazado dos proyectos. Lo nuestro había sido primero un planteamiento informal, primero a la ministra, después se lo hicimos llegar al presidente, se lo planteamos al secretario, le mostramos el proyecto, se lo entregamos, con una respuesta siempre negativa…
EC - …¿Desde hace cuándo estaban en esto?
JA - Desde hace un año. Ante cómo se planteó el problema, que se convulsionó, que sabíamos que se iba a interpelar a la ministra y que seguramente iba a decir que no existía el proyecto nuestro, lo presentamos formalmente, el proyecto entró al ministerio el 13 de febrero próximo pasado. No tenemos todavía el informe del rechazo, lo nuestro todavía oficialmente no está rechazado.
EC - Sí habían tenido comentarios verbales.
JA - Yo personalmente se lo había planteado a la ministra, mano a mano se lo presenté en Cuba cuando hicimos la gira con el presidente, y fue una rotunda negativa.
EC - ¿En qué consiste el proyecto del Sanatorio Americano?
JA - El proyecto apunta a poner un PET y traer la FDG –la glucosa marcada con flúor, que es el marcador universalmente utilizado, que está autorizado, reconocido por la FDA de Estados Unidos– de Buenos Aires. Poner a funcionar un PET en Montevideo, que en nuestro estudio nos parece el proyecto más lógico, más racional, con los pies más sobre la tierra. Además, estuvimos en México charlando con René Drucker, un hombre muy interesante, brillante, que fue quien introdujo el PET y el ciclotrón en México; él me planteó todos los problemas que había con el ciclotrón y me aconsejó instalar el PET y traer la FDG de Buenos Aires.
EC - Ese es un detalle importante, el proyecto del Sanatorio Americano es más reducido que el proyecto del Centro Uruguayo de Imagenología Nuclear (Cudim) que se está impulsando desde el sector público.
JA - Sí.
EC - El proyecto del sector público es muy ambicioso, implica una inversión de 20 millones de dólares, según ha trascendido, y en él está previsto realizar exámenes para diagnóstico de enfermedades y evaluación del resultado de los tratamientos; venta de servicios a la industria farmacéutica para el desarrollo de medicamentos, y, según explicaba Engler, actividades académicas, incluyendo investigación y formación de profesionales. Lo de ustedes es otra cosa, es otra escala.
JA - Le hago otro encare. El proyecto estatal incluye el ciclotrón, que es todo un gran paquete, incluye la radiofarmacia, que es otro gran paquete, y el tercer punto es el PET como instrumento para diagnóstico, para controlar los tratamientos, fundamentalmente desde el punto de vista oncológico, en el rubro de oncología. Porque tiene alguna pequeña indicación en la parte neurológica y en la parte cardiológica, pero ahí tenemos una cierta discrepancia con el profesor Engler porque él hace mucho hincapié en lo neurológico, que es su especialidad, pero está demostrado en todo el mundo que el 95% de las indicaciones del PET va a lo oncológico.
EC - El doctor Engler ha trabajado mucho en la aplicación de la tecnología PET en diagnósticos de alzhéimer.
JA - En la parte de la neurociencia. Nuestro proyecto es mucho más acotado, más reducido, apuntamos a traer la tecnología a Uruguay, a que nuestros pacientes que sufren un cáncer o tienen una patología oncológica dispongan de esta tecnología con una inversión mucho más reducida, muy inferior, que anda en el entorno del millón de dólares, poniendo el PET y trayendo, que es lo costoso, el radiotrazador, la glucosa marcada de Buenos Aires. No tenemos que invertir ni en el ciclotrón ni en la radiofarmacia, que es lo que está en el proyecto oficial. Porque por ahí he escuchado algún comentario de algunos distinguidos legisladores que dicen que la industria privada no puede traer el ciclotrón; no es que no pueda traerlo, pero como ya hay un proyecto estatal en marcha no hemos incursionado, no queremos invadir ese terreno…
EC - …El ciclotrón, el acelerador de partículas, es un aparato de grandes dimensiones, que pesa entre 30 y 50 toneladas, es muy costoso y es la máquina que permite marcar radiactivamente las sustancias que después se inyectan al paciente para realizar el examen en la cámara PET. Ustedes no pondrían el ciclotrón…
JA - …Hemos estudiado a fondo todo el tema, pero no manejamos ese polo porque lo maneja el Estado. Si tuviéramos que manejar el polo del ciclotrón, seguramente tendríamos un encare distinto. En otros lugares donde he estado, por ejemplo en Buenos Aires, en México y en Israel, hay ciclotrones mucho más sencillos, mucho más compactos, hay ciclotrones trasladables, que se ponen en un contenedor y se puede ir a trabajar en otra ciudad y producir allí directamente la sustancia. Es decir que hay distintas formas de encarar el tema del ciclotrón, nosotros no lo encaramos porque en este momento la prioridad o la exclusividad la tiene el Estado. Si tuviéramos que encarar el tema, tendríamos que hacer un estudio de costo/beneficio para saber si esa inversión brutal que significa poner el ciclotrón y la radiofarmacia se justifica en nuestro país o no; eso también lo hemos analizado, pero no quiero incursionar en esa polémica.
EC - Vayamos a uno de los puntos críticos: el hecho de que ustedes prevean traer la sustancia marcada desde Buenos Aires a Montevideo. ¿Eso puede hacerse? ¿Todos los marcadores sobreviven al tiempo que implicaría el traslado? Se lo consulto porque el diputado del Frente Amplio Luis Gallo, que además es médico, integrante de la Comisión de Salud, dijo: “Está realmente probado que esa sustancia radiactiva tiene un tiempo de vida muy corto, de dos a tres horas, y que tiene dificultades de traslado”.
¿Qué responde usted?
JA - No estoy de acuerdo. Se lo expliqué a él personalmente, el tema no es así. Le explico: la Fundación Centro de Diagnóstico y Medicina Nuclear tiene dos ciclotrones, uno en Buenos Aires en el centro y otro en Ezeiza. Ellos históricamente han mandado la FDG, la glucosa marcada, a La Plata, que está a una hora y media o dos horas de viaje. Y ahora comenzaron a mandar a Rosario, que está a cuatro horas de viaje desde Buenos Aires. En Israel estuve en un centro PET donde la glucosa se marcaba en un ciclotrón que estaba a una hora de viaje.
La glucosa marcada tiene una vida media de dos horas. Esto quiere decir: usted tiene una cantidad de glucosa marcada, por ejemplo 500 milicuries, y a las dos horas tiene 250. Entonces, yo cargo 500 milicuries en Buenos Aires y si me demora dos horas en llegar a Montevideo, al Sanatorio Americano, a las dos horas tengo 250 milicuries. Con esos 250 milicuries me da y me sobra para ver nueve o diez pacientes, que es lo que puedo hacer por día.
EC - ¿Qué problemas de seguridad podrían darse en ese traslado?
JA - No sé de dónde salió eso, se traslada perfectamente, hay empresas que se dedican a eso. Es una radiación de poco alcance, se coloca en una valijita de plomo de cinco centímetros de espesor y no sale radiación. No sé de dónde salió eso de que no se puede trasladar y de que no hay seguridad. Eso está totalmente estudiado, se traslada sin ningún problema.
EC - Uno de los argumentos que se hacen desde el gobierno es que habría que ver qué sucedería si se autorizara a una institución el uso de determinado tipo de tecnología que después se comprobara que no tenía la seguridad y las garantías necesarias. El MSP es el encargado de velar por la salud de la población y por tanto en este tipo de cosas debe plantarse más “proteccionista” que en otras.
JA - Yo entiendo que ellos están para controlar, me parece perfecto, que me controlen cuando llegue la glucosa marcada al Americano –esa es su función– y verifiquen la calidad, si está en buenas condiciones, si están todas las normas de seguridad, para eso están la Dinaten (Dirección Nacional de Tecnología Nuclear) y toda la parte de energía atómica que controla esas cosas. Ellos están para controlar. Y si no hay seguridad, si no se reúnen las condiciones mínimas de seguridad, no se autoriza; son ellos los que tienen que controlar y legislar en la materia. Pero eso no es motivo para suponer que no va a haber seguridad.
***
EC - ¿El Sanatorio Americano tiene los recursos humanos formados apropiadamente para operar esta tecnología?
JA - Si me permite, primero voy a laudar el tema anterior. Con respecto al traslado de la glucosa, tema polémico al que se le ha dado mucho énfasis, el doctor Engler planteó en su momento la posibilidad de traer la glucosa marcada de Buenos Aires en la primera etapa, hasta tanto comenzara a funcionar el ciclotrón estatal. Por otro lado, se traería como se traen todas las sustancias radiactivas, todos los productos radiactivos que vienen al país, que son similares e históricamente se han traído del exterior.
Con respecto a los recursos humanos, la ministra dijo en el Parlamento que no se disponía de recursos humanos. Creo que ella se refiere al ciclotrón y a la radiofarmacia, que son puntos muy especializados, muy subespecializados, en los que no hay experiencia en Uruguay y hay que formar técnicos en el exterior.
En el caso nuestro es diferente, porque nosotros estamos hablando del PET, de la tomografía de emisión de positrones, que viene en simbiosis con un tomógrafo multislice. Para esta tecnología del manejo de la glucosa marcada, el manejo de la cámara PET y la tomografía multislice tenemos gente preparada, gente de muy buen nivel, de excelente nivel, tanto en toda la parte de imagenología, de tomografía multislice, como gente de excelentísimo nivel en medicina nuclear. En general, los especialistas que trabajan en imagen son el médico radiólogo, el especialista en tomografía computada, y el médico en medicina nuclear, que también es especialista. Hay que preparar personal paratécnico, fundamentalmente para el manejo de la glucosa marcada; eso está todo muy robotizado, pero tienen que aprender una serie de detalle; es un curso breve que se hace en Buenos Aires, no hay ninguna dificultad. Es decir que para el funcionamiento de nuestro proyecto yo ya tengo prevista toda la gente que puede trabajar y no tengo ningún problema.
EC - Otro punto que ha estado en discusión es de los precios. Qué certeza hay de que los precios de los exámenes en un centro privado no resultarían abusivos al ser fijados por una institución que sería monopólica o en el mejor de los casos por un par de instituciones que podrían conformar un oligopolio.
JA - Me gusta eso, porque usted se presume para este lado y yo presumo para el otro lado. ¿Yo qué garantía tengo del monopolio estatal? ¿Qué experiencia tenemos con los monopolios estatales con respecto a los precios? ¿Yo tengo la garantía de que el monopolio estatal va a tener un precio de mercado? Hay cosas del Estado que son tremendamente caras. La cama en Salud Pública es de las más caras del país, y hay una serie de servicios que brinda Salud Pública, que vende al mercado, con precios que no son los de mercado, que están muy por encima. Entonces se presume de entrada que la actividad privada no va a tener precios competitivos. Eso es una cosa a priori, es una cosa de descarte por principio, por suponer y por tener una predisposición en contra. Por suerte hemos hecho el estudio de falibilidad, creemos firmemente que podemos hacerlo competitivo, podemos hacer que la gente tenga acceso a la tecnología a un menor precio y se evite los costos del viaje…
EC - …Una de las preguntas que se han hecho desde el oficialismo es: ¿cómo sabemos que los precios serán menores que los que se cobran a los pacientes que hoy se hacen estos exámenes en Argentina?
JA - Hay que hacer el estudio de factibilidad y afinar bien los números. Y después lo otro: si esto es una actividad privada, está desregulada. Ellos pueden controlar y ver cómo es el manejo económico, cuál es el costo/beneficio de la tecnología.
EC - Pero quizá la pregunta que se hace desde el gobierno tiene que ver con que ustedes hayan solicitado algún tipo de beneficios para importar estos equipos e instalarlos.
JA - No es el caso del Sanatorio Americano. Se ha manejado eso, pero no es el caso del Sanatorio Americano; el Sanatorio Americano no pide exoneración ninguna, no pide préstamo al Banco de la República, no pide nada, no pide ningún tipo de financiación especial. El Sanatorio Americano pide la autorización para realizar el proyecto, nada más.
EC - Otra cosa, ¿ustedes pretenden que estos servicios sean abarcados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR)?
JA - Ese no es un tema nuestro, es un tema del FNR. Porque Engler en una entrevista que usted le hizo, que yo escuché, dijo que lo iba a cubrir el FNR.
EC - Sí, lo dijo.
JA - Ese es un tema del FNR, si tiene que cubrir o no las altas tecnologías. Hay un informe de 2005 del FNR que dice que no. Yo no comparto ese informe, no comparto el razonamiento, los fundamentos, pero considero que ahora está desactualizado, porque en 2009 la realidad es otra, es diferente. Pero que lo cubra o no el FNR es un problema aparte, es un problema del FNR. Mi problema es que yo tengo un grupo de beneficiarios, el sistema FEMI y grupos capitalinos que trabajan con nosotros, un paquete de uruguayos que anda en el entorno del millón, de tres uruguayos uno se atiende con nosotros. A esa gente tengo que darle todo lo mejor, tengo que darle la excelencia, tengo que apuntar a no privarla de nada. Yo no puedo seguir permitiendo que vayan a Buenos Aires los que tienen para gastarse dos o tres mil dólares. No puede ser. Pero tampoco quiero correr el riesgo de que se me instale otro equipo, que otra explotación de un equipo opere en Uruguay y yo tenga que comprar ese servicio para mi gente a cualquier precio.
EC - Usted está aludiendo al proyecto público.
JA - Cualquier otro proyecto. Yo quiero tener mi proyecto, creo que está justificado. Ahí entramos en otro tema polémico, que dicen que si es cada un millón, cada tres millones, cada 500.000…
EC - …Sea como sea, la construcción del centro PET de propiedad estatal ya está en marcha, incluso se prevé que comience a prestar una primera serie de servicios este mismo año. Entonces, ¿quedará espacio para otro centro en el sector privado, ahora que el público ya se puso en marcha?
JA - Lo que se está construyendo es el ciclotrón, y se construye la radiofarmacia, todas las celdas que lleva incluidas la radiofarmacia. El PET, en sí, funciona en una habitación de cuatro por cuatro. No tenemos que tergiversar las cosas…
EC - …Pero ¿hay espacio en Uruguay para dos o tres cámaras PET?
JA - Las estadísticas internacionales muestran que es un PET cada un millón de habitantes. Yo acabo de venir de Buenos Aires; ahí hay 10 PET funcionando para 10 millones de habitantes, y se están instalando cuatro más; va a haber 14 PET. En Estados Unidos hay cuatro o cinco PET por millón de habitantes; el Anderson, que está en Houston, que es un sanatorio emblemático en tratamiento oncológico, tiene nueve PET. El propio Engler, en el proyecto oficial, dice que se estima un PET cada 500.000 habitantes. Ahora lo han modificado, que dijo, que no dijo, que se refería a otra cosa. Está escrito en el proyecto oficial que se justifica un PET cada 500.000 habitantes.
Yo hice un estudio de factibilidad científica del proyecto, no de factibilidad económica, y las aplicaciones más frecuentes del PET, que es en los linfomas, en el cáncer colorrectal, en los carcinomas de pulmón y en el melanoma, tenemos una incidencia muy superior a la incidencia internacional, en algunos casos duplicamos la incidencia. Por lo tanto, si a nivel internacional es bueno uno cada un millón, atento a esa alta incidencia que tenemos de esos tumores en nuestro país, debería ser un PET cada 700.000 u 800.000 habitantes. En Uruguay –eso lo vamos a ver en el futuro– va a tener que haber dos, tres o cuatro PET. La ministra, el otro día, lo dijo en el Parlamento: ¿por qué no ponemos un PET en el Clínicas y otro en el hospital de Tacuarembó? Entonces, no entiendo nada.
***
EC - El sábado pasado en declaraciones que usted formuló al diario El País estaba muy enojado con la ministra María Julia Muñoz; llegó a decir “que se ubique un poco”, a raíz de la referencia que había hecho la ministra a intereses de lucro detrás de los proyectos privados. Entonces, teniendo en cuenta cómo han quedado las cosas, la intensidad y la profundidad de este debate, ¿cómo continúa esto ahora?, ¿qué pasos piensan dar ustedes?
JA - Si me permite, tengo en mi computadora el acta taquigráfica de lo que dijo la ministra; ¿puedo leer un párrafo?
EC - Sí.
JA - Dijo lo siguiente: “Como alternativa, pensamos que estando el ciclotrón en Montevideo, el sector privado –con esto nos referimos a lo que se decía como consulta informal, que ha sido realizada por la Federación Médica del Interior (FEMI), [ahí estamos nosotros]– podría instalar el emprendimiento con la Federación en el hospital de Tacuarembó, de modo que el Cudim cubra las necesidades de Montevideo y produzca las sustancias para Tacuarembó, atendiendo a las necesidades de la gente de interior y evitando que tenga que viajar a Montevideo. Con esto dejaríamos muy claro para toda la población que lo que mueve a unos y a otros es el interés nacional y no la ambición de lucrar con las más terribles enfermedades humanas”.
Repito: “No la ambición de lucrar con las más terribles enfermedades humanas”. Ahí está el motivo de mi ofuscamiento y mi molestia con la señora ministra, porque entiendo que esto no es de recibo y que no me merezco este calificativo. Está totalmente fuera de contexto, es una afirmación muy aleatoria, muy peregrina, que no corresponde.
EC - A partir de este antecedente bien fresco, ¿qué espacio hay para nuevas gestiones, para nuevos contactos con el gobierno?
JA - Ahora se introdujo el proyecto oficialmente, estamos esperando la respuesta, que seguramente va a ser una negativa. Pero no podemos dejar pasar este agravio; parecería que el lucro está prohibido en este país.
Yo me permito una reflexión: todos sabemos de instituciones que están quebradas, que están deficitarias, que están con un pasivo brutal y no hay forma de reciclarlas. Fenómeno; las instituciones que están marchando bien, como la nuestra, que tenemos una economía equilibrada, saneada, que estamos trabajando bien, ¿eso está mal? ¿Estamos lucrando con eso? Es totalmente fuera de lugar. Ellos dicen –lo he escuchado en muchas conferencias– que las empresas tienen que ser lucrosas, que tiene que haber un margen positivo de por lo menos un 5% para que la institución pueda mantenerse, pueda desarrollarse, pueda crecer. Perfecto, pero parece que eso es pecado, está prohibido. Eso de la ambición de lucrar… Y además, en este tema de la oncología, en el Americano no hemos incursionado en nada, de todas las prestaciones oncológicas que hay en el país no tenemos ninguna; esta iba a ser la primera cosa en que íbamos a incursionar en la parte oncológica, el PET, apuntando a cubrir después todo el espectro para tener autonomía y ser, como decimos siempre, un sistema autárquico, un sistema que se maneje libremente, que lo tenga todo, que tenga todas las prestaciones.
Cuando ella habla de lucrar con estas terribles enfermedades humanas –se refiere al cáncer–, primero, no me corresponde lo de lucrar, y segundo, en ese tema corresponde a otra gente; pienso que esto debe afectar más a otra gente que trabaja en este rubro que a nosotros.
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Transcripción: María Lila Ltaif
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